หุ้นด้านการดูแลสุขภาพแบบบูรณาการสามารถประสบความสำเร็จในตลาดสาธารณะได้หรือไม่?

อุตสาหกรรมประกันสุขภาพของอเมริกายังคงเผชิญกับการตรวจสอบอย่างละเอียด หลังจากถูกพาดหัวข่าวหลังจากการฆาตกรรมบริษัท UnitedHealth Group Inc (NYSE:) ซึ่งเป็นเจ้าของ Brian Thompson ซีอีโอของ United Healthcare การถกเถียงกันว่าการดูแลสุขภาพและการประกันสุขภาพควรเป็นธุรกิจที่ “แสวงหาผลกำไร” หรือไม่นั้นเป็นหัวข้อที่ถกเถียงกัน ผู้สนับสนุนการดูแลสุขภาพถ้วนหน้าโต้แย้งว่ามันขัดแย้งกับคำสาบานของฮิปโปเครติสที่ว่าแพทย์สาบานไว้ และการดูแลสุขภาพควรเป็นสิทธิ ไม่ใช่สิทธิพิเศษ

ทุนนิยม: ผู้แข็งแกร่งจะแข็งแกร่งขึ้นผ่านการควบรวมกิจการ

ในตลาดทุน บริษัทที่แข็งแกร่งยังคงเติบโตแข็งแกร่งขึ้นผ่านการควบรวมกิจการ ในขณะที่พวกเขาเข้าซื้อ ควบรวมกิจการ และรวบรวมคู่แข่งเพื่อเพิ่มส่วนแบ่งการตลาดและเพิ่มความประหยัดจากขนาด มันไม่แตกต่างกันในภาคการแพทย์ UnitedHealth Group แสดงเป็นตัวอย่างในเรื่องนี้โดยการกลืนบริษัทประกันภัยระดับภูมิภาค เช่น Mid-Atlantic Medical (TASE:) Services, MetraHealth, Oxford Health Plans, Healthwise และบริษัทอื่นๆ อีกกว่า 20 แห่งให้กลายเป็นบริษัทประกันสุขภาพที่ใหญ่ที่สุดของประเทศ

HCA Healthcare (NYSE:) เดิมชื่อ Hospital Corporation of America เสร็จสิ้นการเข้าซื้อโรงพยาบาล สถานดูแลผู้ป่วยนอก และศูนย์การแพทย์แล้วกว่า 20 แห่ง จนกลายเป็นผู้ให้บริการโรงพยาบาลที่แสวงหาผลกำไรรายใหญ่ที่สุดในประเทศ การเติบโตนี้ยังได้แบ่งอุตสาหกรรมการดูแลสุขภาพออกเป็นสองฝ่าย ได้แก่ ผู้ให้บริการที่ให้การรักษาพยาบาล และผู้จ่ายเงินที่ชดใช้ค่ารักษาพยาบาลเหล่านั้น การรวมทั้งสองฝ่ายเข้าด้วยกันภายใต้โมเดลการดูแลสุขภาพแบบบูรณาการฟังดูดีในทางทฤษฎี แต่ในความเป็นจริงจะเป็นไปได้หรือไม่? ใช่และไม่ใช่

Kaiser Permanente: โมเดลการดูแลสุขภาพแบบบูรณาการ “ไม่แสวงหาผลกำไร” ดั้งเดิม

ในฐานะที่เป็นหนึ่งในระบบการดูแลสุขภาพแบบผสมผสานที่ใหญ่ที่สุด Kaiser Permanente จึงเป็นแบบจำลองของวิธีการทำงานของการดูแลสุขภาพแบบผสมผสาน Kaiser Permanente พัฒนามาจากความจำเป็นในทศวรรษ 1940 เมื่อนักอุตสาหกรรม Henry J. Kaiser จำเป็นต้องหาวิธีที่จะให้การดูแลสุขภาพสำหรับคนงานก่อสร้างของเขาในระหว่างการก่อสร้างเขื่อนฮูเวอร์ เขาร่วมมือกับดร.ซิดนีย์ การ์ฟิลด์ ผู้พัฒนารูปแบบการดูแลสุขภาพแบบชำระเงินล่วงหน้าที่เน้นการดูแลเชิงป้องกันและการรักษาที่มีประสิทธิภาพ

ระบบการรักษาพยาบาลได้รับการบูรณาการในแนวดิ่งโดยการรวมโรงพยาบาล แพทย์ ร้านขายยา และการประกันภัยไว้ภายใต้องค์กรเดียว ทำให้สามารถดูแลแบบประสานงานโดยเน้นที่การดูแลสุขภาพ ศูนย์การแพทย์ของพวกเขามีแพทย์และผู้ให้บริการที่ได้รับเงินเดือน และมีความเชี่ยวชาญพิเศษมากมายภายในอาคาร ผู้ป่วยสามารถไปพบแพทย์ดูแลหลักได้ที่ชั้นหนึ่ง ไปที่ห้องปฏิบัติการอีกชั้นหนึ่ง และขอคำปรึกษาจากแพทย์โรคหัวใจหรือแพทย์ซึ่งแก้โรคเท้า ทั้งหมดนี้อยู่ในอาคารเดียวกัน ปัจจุบัน องค์กร Kaiser Permanente ประกอบด้วยแผนสุขภาพของมูลนิธิ Kaiser, โรงพยาบาลของมูลนิธิ Kaiser และกลุ่มการแพทย์ของ Permanente Kaiser Permanents รับประกันสมาชิกมากกว่า 12.5 ล้านคน โดยมีพนักงานมากกว่า 220,000 คน ซึ่งรวมถึงแพทย์มากกว่า 24,600 คน และพยาบาล 73,600 คนทั่วทั้งเก้ารัฐและวอชิงตัน ดี.ซี. พร้อมด้วยโรงพยาบาลที่เป็นอิสระมากกว่า 40 แห่ง และสำนักงานทางการแพทย์และสถานพยาบาล 610 แห่ง

องค์กร “ไม่แสวงหากำไร” ที่ทำกำไรได้มากด้วย MLR 85%

Kaiser Permanente มีอัตราการปฏิเสธการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลต่ำที่สุดแห่งหนึ่งเพียง 6% และยังคงมีผลกำไร ในปี 2023 ในช่วงเก้าเดือนแรกของปี 2024 Kaiser Permanente รายงานรายได้จากการดำเนินงาน 85.4 พันล้านดอลลาร์สหรัฐ และรายได้จากการดำเนินงาน 1.2 พันล้านดอลลาร์ เพิ่มขึ้นจาก 1.1 พันล้านดอลลาร์ในช่วงเดียวกันของปีที่แล้ว นอกจากนี้บริษัทยังสังเกตเห็นอัตราการใช้กำลังการผลิตที่สูงกว่าคาด รายได้ที่ไม่ได้มาจากการดำเนินงานอยู่ที่ 1.4 พันล้านดอลลาร์ในไตรมาสนี้ รายรับสุทธิเพิ่มขึ้นเป็น 845 ล้านดอลลาร์ เพิ่มขึ้นจาก 249 ล้านดอลลาร์ในช่วงเดียวกันของปีที่แล้ว อัตราส่วนการรักษาพยาบาล (MCR) อัลหรือที่เรียกว่าอัตราส่วนการสูญเสียทางการแพทย์ (MLR) คืออัตราส่วนของเบี้ยประกันที่ใช้ในบริการทางการแพทย์ Kaiser Permanente รายงาน MLR เป็นประจำทุกปี โดยจะรักษาระดับ MLR ไว้ที่ 85% ในปี 2566 และ 2565 ขณะเดียวกันก็รักษาอัตราการปฏิเสธการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลไว้ที่เพียง 6%

CVS Health พิสูจน์แล้วว่าไม่สามารถทำได้ในตลาดสาธารณะ

CVS Health Corp (NYSE:) ผู้ประกอบการร้านขายยาและร้านขายยาเข้าซื้อกิจการ Aetna Health Insurance ด้วยมูลค่า 69 พันล้านดอลลาร์ในเดือนพฤศจิกายน 2018 เป้าหมายคือการสร้างบริษัทดูแลสุขภาพแบบครบวงจรที่ประกอบด้วยประกันสุขภาพของ Aetna ร้านขายยา CVS และ CVS Minute Clinics เพื่อให้บริการหลัก บริการดูแล นักวิเคราะห์มีความหวังไว้สูงกับบริษัทด้านการดูแลสุขภาพขนาดใหญ่แห่งนี้ แต่วิสัยทัศน์ดังกล่าวกลับล้มเหลวอย่างน่าสังเวช

เมื่อวันที่ 21 ตุลาคม 2024 CVS ไล่ CEO Karen Lynch ซึ่งเป็นสถาปนิกของการควบรวมกิจการของ Aetna และความพยายามสร้างโมเดลสุขภาพแบบบูรณาการอย่างกะทันหัน หลังจากที่พลาดรายงานผลประกอบการไปหลายฉบับ ทำให้หุ้นดิ่งลง 24% CVS ยังรายงานการพลาดอีกครั้งด้วยกำไรต่อหุ้นปรับลดแบบ GAAP ที่ 7 เซนต์ ลดลง 1.75 ดอลลาร์จากช่วงเดียวกันของปีที่แล้ว EPS ที่ปรับปรุงแล้วทรุดลงเหลือ 1.09 ดอลลาร์ ลดลงจาก 2.21 ดอลลาร์ในปีที่แล้ว อัตราส่วนการรักษาพยาบาล (MCR) เพิ่มขึ้นเป็น 95.2% เพิ่มขึ้นจาก 85.7% ในช่วงเดียวกันของปีที่แล้ว เนื่องจากอัตราการใช้บริการและค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นสำหรับสมาชิกแผน Medicare Advantage ด้วย MCR ที่สูงเช่นนี้ ใครๆ ก็คาดหวังว่าการปฏิเสธการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจะต่ำ แต่อัตราการปฏิเสธการเรียกร้องสิทธิ์ของ Aetna ยังคงอยู่ที่ 22% ซึ่งห่างไกลจากอัตราการปฏิเสธการเรียกร้องสิทธิ์ของ Kaiser ที่ 6% แต่ดีกว่าอัตราการปฏิเสธการเรียกร้องสิทธิ์ที่ไร้สาระของ United Healthcare 33%

Medicare Advantage เป็นการตำหนิหรือไม่?

อัตราการใช้งาน Medicare Advantage (MA) ที่เพิ่มขึ้นเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้ MCR/MLR เพิ่มขึ้น CVS มีสมาชิกแผน MA 4.2 ล้านคน ในขณะที่ Kaiser มีสมาชิก MA 1.5 ล้านคน United Healthcare เป็นผู้ให้บริการ MA รายใหญ่ที่สุด โดยมีสมาชิก 7.5 ล้านคน

นี่คือเหตุผลว่าทำไม “เพื่อผลกำไร” จึงมีแรงจูงใจในการปฏิเสธการเรียกร้อง?

UnitedHealth Group ใกล้เคียงกับการเป็นโมเดลการดูแลสุขภาพแบบบูรณาการที่ “แสวงหาผลกำไร” ที่มีการซื้อขายในตลาดหลักทรัพย์มากที่สุด เนื่องจากประกอบด้วยการประกันสุขภาพของ United Healthcare และธุรกิจ Optum Healthcare ซึ่งมีแพทย์ที่ได้รับเงินเดือน ศูนย์การแพทย์ และการจัดการผลประโยชน์ร้านขายยา (PBM) แม้ว่า MCR ของ United Healthcare จะคล้ายคลึงกับของ Kaiser Permanente ที่ 85.2% แต่อัตราการปฏิเสธการเรียกร้อง 33% (ตามที่รายงานโดย Value Penguin) ช่วยให้บริษัทมีผลกำไรมากขึ้น เนื่องจากรายงานรายได้จากการดำเนินงานในไตรมาสที่ 3 ปี 2024 ที่ 4.2 พันล้านดอลลาร์ จากการเติบโตของรายได้ที่ 100.82 พันล้านดอลลาร์ เทียบกับ รายรับของ Kaiser Permanente ในไตรมาส 3 ปี 2567 อยู่ที่ 29 พันล้านดอลลาร์ และขาดทุนจากการดำเนินงาน 608 ล้านดอลลาร์

ในฐานะบริษัทมหาชน UnitedHealth ไม่เพียงแต่ได้รับแรงจูงใจเท่านั้น แต่ยังมีความรับผิดชอบที่ได้รับมอบหมายในการทำกำไรให้กับผู้ถือหุ้นอีกด้วย ในทางตรงกันข้าม Kaiser ไม่มี ซึ่งเป็นความแตกต่างที่จูงใจระหว่างอัตราการปฏิเสธการเรียกร้อง 33% กับอัตราการปฏิเสธ 6% ตามลำดับ คำตอบว่าการดูแลสุขภาพแบบบูรณาการสามารถทำงานได้ในตลาดสาธารณะหรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับว่าเหมาะกับใคร UnitedHealth จัดให้สามารถทำงานได้เพื่อผู้ถือหุ้น แต่ก็ไม่ดีสำหรับสมาชิกเช่นกัน

โพสต์ต้นฉบับ