เคล็ดลับในการเร่งการอนุมัติของคุณ

Medicare Advantage ก่อนการอนุญาต (PA) เป็นกระบวนการที่คุณต้องผ่านเพื่อรับบริการและยาบางอย่างที่ได้รับอนุมัติก่อนที่คุณจะได้รับ กระบวนการอาจทำให้หงุดหงิดเนื่องจากอาจใช้เวลานานถึง 14 วันและคำขอของคุณอาจไม่ได้รับการอนุมัติ

ด้วยจำนวนของการอนุญาตก่อนหน้านี้เกี่ยวกับการแกว่งขึ้นมาสิ่งสำคัญคือต้องเข้าใจว่าการอนุญาตก่อนหน้านี้ทำงานอย่างไรเมื่อคุณอาจต้องการขั้นตอนที่คุณจะต้องผ่านและสิ่งที่คุณสามารถทำได้เพื่อเร่งกระบวนการ

การอนุญาตก่อนหน้านี้ใน Medicare Advantage คืออะไร?

แผน Medicare Advantage จำเป็นต้องได้รับอนุญาตล่วงหน้าสำหรับบริการสุขภาพยาเสพติดหรืออุปกรณ์การแพทย์จำนวนมากก่อนที่คุณจะได้รับยกเว้นในกรณีฉุกเฉิน PAS เป็นวิธีการของ Medicare Advantage ในการพิจารณาว่าคำขอของคุณมีความจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่

“จำเป็นทางการแพทย์” มักจะหมายถึงการรักษายาเสพติดหรือบริการที่ตรงตามมาตรฐานการแพทย์ที่ได้รับการยอมรับสะท้อนให้เห็นถึงมาตรฐานและแนวทางล่าสุดและปฏิบัติตามกฎหมายของรัฐและรัฐบาลกลางที่ใช้บังคับ

ผู้ให้บริการของคุณส่งคำขอพร้อมเอกสารทางการแพทย์ก่อนที่จะดำเนินการ บริษัท ประกันภัยจึงเสนอการตัดสินใจ

ตัวอย่างเช่นยาอาจครอบคลุมเฉพาะสำหรับเงื่อนไขทางการแพทย์เฉพาะ แต่ไม่ใช่สำหรับคนอื่น ๆ ถ้าเป็นเช่นนั้นแผน MA อาจกำหนดให้ผู้สงอุทธของคุณใช้ยาอื่น ๆ ที่มีราคาไม่แพงในรายการยา (สูตร) ​​ที่ตรงกับสภาพของคุณ

จำเป็นต้องมีการอนุญาตก่อนหน้านี้บ่อยแค่ไหนและบ่อยแค่ไหน?

คุณมีแนวโน้มที่จะต้องใช้ PA มากขึ้นหากคุณได้รับบริการที่มีต้นทุนสูงกว่าเช่น:

• อุปกรณ์การแพทย์ที่ทนทาน
• ยาส่วน B (รวมถึงเคมีบำบัด)
• ส่วน D ยาเสพติด
• สถานพยาบาลที่มีทักษะอยู่
• โรงพยาบาลผู้ป่วยในอยู่
• ขั้นตอนการวินิจฉัยห้องปฏิบัติการและการทดสอบ
• การรักษาในโรงพยาบาลบางส่วน
• บริการสุขภาพที่บ้าน

ที่ถูกกล่าวว่าบริการยาเสพติดและอุปกรณ์ที่ต้องใช้ PAS อาจแตกต่างกันไปจาก บริษัท ประกันถึง บริษัท ประกัน

บริษัท ประกันภัยสามารถเปลี่ยนกฎการอนุญาตก่อนหน้านี้ได้ ตัวอย่างเช่นผู้ประกันตนอาจเลือกที่จะลดจำนวนบริการยาเสพติดและอุปกรณ์ที่ต้องใช้ PA

วิธีการตอบกลับการอนุญาตก่อนหน้านี้เร็วขึ้น

ตามกฎหมาย บริษัท ประกันภัยของ Medicare Advantage จะต้องตอบสนองต่อ PA มาตรฐานภายใน 14 วัน

อย่างไรก็ตามคุณหรือ บริษัท ประกันภัยของคุณสามารถยื่นคำขอเร่งด่วนหากรอมาตรฐาน 14 วันอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตสุขภาพหรือความสามารถในการฟื้นฟูการทำงานสูงสุด ผู้ประกันตนจะต้องตัดสินใจภายใน 72 ชั่วโมงและกำหนดเวลานั้นลดลงถึง 24 ชั่วโมงหาก PA ของคุณเป็นยาส่วน B

ขั้นตอนสำหรับการอนุญาตก่อน

โดยทั่วไปคุณจะต้องทำงานร่วมกับผู้ให้บริการของคุณเพื่อส่งคำขอการอนุญาตก่อนหน้านี้

1. การวิจัย (ถ้าคุณทำได้) ข้อกำหนดการอนุญาตก่อนหน้านี้ ถาม บริษัท ประกันภัยของคุณว่ายาบริการหรืออุปกรณ์ที่คุณต้องการต้องใช้ PA หรือไม่ แม้ว่าเว็บไซต์ของ บริษัท จะมีรายการทั้งหมดของขั้นตอนทั้งหมดที่ต้องได้รับอนุญาตก่อน แต่รายการอาจยาวมากและยากที่จะเข้าใจดังนั้นการโทรจึงเป็นวิธีที่เร็วที่สุดในการค้นหา
2. พูดคุยกับแพทย์ของคุณเกี่ยวกับการได้รับอนุญาตล่วงหน้า แพทย์ของคุณสามารถสร้างกรณีที่แข็งแกร่งที่สุดสำหรับการอนุมัติคำขอของคุณเพราะพวกเขามักจะคุ้นเคยกับรหัสทางการแพทย์เฉพาะของแผนของคุณกฎสำหรับการอนุมัติที่ประสบความสำเร็จและเอกสารที่จำเป็นสำหรับ PA
3. ตรวจสอบข้อมูลใด ๆ ที่คุณให้ ให้ข้อมูลที่แพทย์ของคุณสมบูรณ์และถูกต้องเกี่ยวกับคุณเงื่อนไขทางการแพทย์และประวัติและการดูแลสุขภาพของคุณ
4. เก็บสำเนาการสื่อสารของคุณ สังเกตวันที่ชื่อและชื่อของคนที่คุณคุยด้วย เขียนวันที่เมื่อคุณไปพบแพทย์และเมื่อส่งแบบฟอร์ม PA ของคุณและบันทึกอีเมลใด ๆ ระหว่างคุณและแพทย์หรือ บริษัท ประกันของคุณ ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณตรงตามกำหนดเวลาใด ๆ สำหรับการตอบกลับหรือข้อมูลเพิ่มเติม
5. ติดตาม. อย่าคิดว่าสิ่งต่างๆกำลังก้าวไปข้างหน้า ติดตามแพทย์ของคุณสัปดาห์ละครั้งหรือถ้าจำเป็นวันละครั้ง

ผู้ประกันตนทำการตัดสินใจอนุญาตก่อนหน้านี้อย่างไร?

โดยทั่วไปผู้เชี่ยวชาญทางคลินิกของแผนของคุณจะตรวจสอบเวชระเบียนของคุณและเอกสารประกอบการสนับสนุนและเปรียบเทียบคำขอ PA ของคุณกับเกณฑ์ทางคลินิก แพทย์เภสัชกรหรือจิตแพทย์อาจตรวจสอบคำขอของคุณหรือปรึกษาแพทย์ของคุณ

ผู้ประกันตนของคุณจะแจ้งให้คุณและแพทย์ของคุณทราบหากอนุมัติ PA ของคุณ หากผู้ประกันตนของคุณปฏิเสธ PA ของคุณควรส่งเหตุผลในการปฏิเสธและคำแนะนำเกี่ยวกับวิธีการอุทธรณ์ แพทย์ของคุณอาจต้องเข้าร่วมในการตรวจสอบคำขอกับตัวแทนแผนสุขภาพ

จะทำอย่างไรหากการดูแลการอนุญาตก่อนหน้าของคุณถูกปฏิเสธ

หากคำขอ PA ของคุณถูกปฏิเสธผู้ประกันตนของคุณจะส่งจดหมายปฏิเสธซึ่งอธิบายว่าทำไมมันถึงไม่อนุมัติ PA ของคุณ อ่านจดหมายปฏิเสธอย่างใกล้ชิดและทำงานร่วมกับผู้ให้บริการของคุณเพื่ออุทธรณ์การตัดสินใจปฏิเสธการปฏิเสธของ Medicare Advantage มากกว่า 81% ของการปฏิเสธการอนุญาตก่อนหน้านี้ถูกพลิกคว่ำระหว่างปี 2562 ถึง 2566 แต่หลายคนไม่รู้เกี่ยวกับตัวเลือกการอุทธรณ์

ขึ้นอยู่กับค่าใช้จ่ายของบริการยาเสพติดหรืออุปกรณ์ที่เป็นปัญหาคุณอาจจะสามารถอุทธรณ์ได้มากถึงห้าครั้ง เวลาตอบสนองที่ได้รับคำสั่งจากผู้ประกันตนของคุณอยู่ในช่วงเจ็ดวันถึง 60 วันในระหว่างการอุทธรณ์สองครั้งแรกของคุณ หากคุณไปถึงหนึ่งในสามสี่หรือห้าการอุทธรณ์กระบวนการอาจใช้เวลานานกว่ามาก

นอกเหนือจากการอุทธรณ์ตัวเลือกอื่น ๆ ของคุณคือการจ่ายเงินจากกระเป๋า อย่างไรก็ตามคุณจะต้องแบกรับค่าใช้จ่ายทั้งหมดของบริการยาเสพติดหรืออุปกรณ์